Kéo dãn cột sống

I. Đại cương.

1. Đặc điểm giải phẫu của cột sống.

- Cột sống bao gồm 32-33 đốt sống, chia thành 5 đoạn: đoạn cổ có 7 đốt, đoạn lưng có 12 đốt, đoạn thắt lưng có 5 đốt, đoạn cùng có 5 đốt dính vào nhau, và đoạn cụt có 3-4 đốt.

- Đoạn vận động là một đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống, bao gồm: khoang gian đốt, nửa phần thân đốt sồng trên và đốt sống dưới, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp đốt sống và tất cả phần mềm tương ứng.

 + Đĩa đệm gian đốt: là một đĩa sụn sợi, độ dày tùy thuộc đoạn cột sống, đoạn cổ dày 3mm, đoạn lưng 5mm và đoạn thắt lưng 9mm. Cấu trúc của đĩa đệm bao gồm:

* Mâm sụn dính vào thân đốt.

* Vòng sợi gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi quấn vào nhau như hình xoắn ốc tạo thành những vòng đồng tâm xung quanh nhân nhày.

* Nhân nhày có hình cầu hoặc bầu dục nằm trong vòng sợi, khi vận động cột sống về 1 phía (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhày sẽ dịch chuyển về phía đối diện, nếu vận động cột sống đột ngột, quá mức thì nhân nhày không kịp dịch chuyển theo sẽ bị kẹt lại hoặc bật ra khỏi vị trí của nó trong vòng sụn gây nên thoát vị đĩa đệm.

+ Khớp liên đốt: do các mỏm khớp thẳng của các đốt sống tiếp khớp với nhau.

+ Các dây chằng: Dây chằng dọc trước bám ở mặt trước các đốt ống và đĩa đệm, dây chằng dọc sau bám vào mặt sau thân đốt (trong ống sống) và đĩa đệm, ngoài ra còn các dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng liên ngang. Các vị trí có dây chằng bám là những vị trí rất vững chắc ít khi nhân nhày thoát vị ra các vị trí này, mà thường thoát vị ra các điểm yếu không có dây chằng bám, vị trí hay gặp là ở phía sau bên cột sống.

+ Lỗ ghép: tạo bởi khuyết dưới của đốt sống trên và khuyết trên của đốt sống dưới, lỗ ghép cho các dây thần kinh sống đi từ tủy sống ra ngoài, khi cột sống bị thoái hóa hay thoát vị đĩa đệm các rễ hay dây thần kinh sống sẽ bị chèn ép gây đau.

2. Đặc điểm sinh lý cột sống.

2.1. Đường cong sinh lý:

ở người trưởng thành, cột sống có 4 đoạn cong là cổ, ngực, thắt lưng và cùng cụt. Các đoạn cong này đảm bảo cho cột sống vận động rất linh hoạt.

2.2. Chức năng của cột sống: có 3 chức năng:

- Chức năng bảo vệ tủy sống: khi chấn thương hay tổn thương cột sống sẽ ảnh hưởng đến tủy sống.

- Chức năng làm trụ cột cho các xương khác dính vào tạo nên bộ khung xương của cơ thể. Do làm trụ cột nên cột sống phải chịu một trọng tải rất lớn cả lúc nghỉ ngơi lẫn khi hoạt động, phần lớn trọng tải này lại do đĩa đệm chịu đựng. Bởi vậy đĩa đệm là một tổ chức có tính đàn hồi và khả năng chịu lực cao, tuy nhiên khả năng biến dạng và tính chịu nén cũng chỉ có giới hạn. ở đoạn thắt lưng trong tư thế nằm đĩa đệm chịu được tải trọng là 15-25kg lực, ở tư thế đứng là 100kg lực, tư thế ngồi là 150kg lực. Khi chịu trọng tải lớn, áp lực nội đĩa đệm tăng lên và làm cho chiều cao đĩa đệm có thể giảm đi.

- Chức năng vận động:

+ Sự vận động của cột sống theo 3 trục:

· Trục ngang: thực hiện động tác gấp và duỗi.

· Trục dọc: thực hiện động tác nghiêng trái, nghiêng phải.

· Trục đứng: thực hiện động tác xoay trái xoay phải.

+ Cử động của các đoạn cột sống:

· Đoạn cổ: vận động linh hoạt nhất gồm cả 3 động tác trên.

· Đoạn lưng: đoạn này có các xương sườn bám vào nên cử động rất hạn chế.

· Đoạn thắt lưng: chủ yếu là động tác gấp duỗi, động tác nghiêng và xoay hạn chế và là đoạn chịu lực chính của toàn bộ cột sống.

· Đoạn cùng cụt: cố định không cử động.

II. Tác dụng của kéo giãn cột sống.

1. Tác dụng cơ học:

- Kéo giãn cột sống là phương pháp làm giãn cơ tích cực, tác động vào nhiều điểm khác nhau của đoạn cột sống làm các khoang đốt được giãn rộng và có thể cao thêm trung bình 1,1mm, làm giảm áp lực nội đĩa đệm.

- Kéo giãn cột sống làm tăng tính linh hoạt của cột sống, giải phóng sự khóa cứng của các khớp đốt sống, giải phóng sự chèn ép lên các rễ và dây thần kinh sống.

2. Tác dụng điều trị:

- Giảm đau cột sống: do làm giảm áp lực nội đĩa đệm, giãn cơ và các dây chằng, giải phóng chèn ép rễ thần kinh, tăng nuôi dưỡng cục bộ.

- Tăng tầm vận động của đoạn cột sống bị hạn chế, khôi phục lại hình dáng giải phẫu bình thường của cột sống.

- Tạo điều kiện thuận lợi cho đĩa đệm mới bị thoát vị ở mức độ nhẹ và vừa có thể trở lại vị trí cũ.

III. Chỉ định và chống chỉ định.

1. Chỉ định:

- Thoái hóa đốt sống chèn ép thần kinh gây đau lưng, đau thần kinh tọa, đau cổ vai cánh tay.

- Thoát vị đĩa đệm vừa và nhẹ.

- Sai khớp đốt sống nhẹ.

- Đau lưng do các nguyên nhân khác.

- Vẹo cột sống.

- Viêm cột sống dính khớp ở giai đoạn chưa dính khớp.

2. Chống chỉ định:

- Có tổn thương và chèn ép tủy, bệnh ống tủy.

- Lao cột sống, u ác tính, viêm tấy áp xe vùng lưng.

- Bệnh loãng xương, tăng huyết áp.

- Chấn thương cột sống có gãy xương biến dạng.

- Viêm đa khớp dạng thấp.

- Phụ nữ có thai hoặc đang có kinh nguyệt.

- Hội chứng đuôi ngựa.

- Thoái hóa cột sống, bệnh viêm cột sống dính khớp có các cầu xương nối các đốt sống.

IV. Các phương pháp kéo giãn cột sống.

1. Phương pháp kéo giãn liên tục.

Là các phương pháp mà lực kéo tác động liên tục và không thay đổi lên 1 vùng cột sống trong suốt quá trình kéo. Phương pháp này được áp dụng trong trường hợp đau cấp tính làm các cơ cạnh sống bị co cứng. Gồm các phương pháp sau:

1.1. Kéo giãn bằng tự trọng trên bàn dốc.

Dùng một đai cố định ở nách, ngực hay đầu bệnh nhân vào một tấm ván để dốc, lực kéo chính là trọng lượng của bệnh nhân và lực này được điều chỉnh bằng độ dốc của tấm ván. Lực phân bố đều từ chỗ cố định trở xuống và mang tính định lượng tương đối, phụ thuộc vào khả năng chịu đựng và trọng lượng của bệnh nhân.

1.2. Kéo giãn bằng lực đối trọng.

Là phương pháp kéo giãn liên tục bằng các quả cân. Phần cột sống định kéo được nối với đai kéo và dây kéo, rồi thông qua một ròng rọc và lần lượt xếp các quả cân lên dây kéo để đạt lực kéo theo chỉ định.

1.3. Kéo liên tục bằng máy kéo.

Là phương pháp sử dụng chế độ kéo liên tục của máy kéo, hình thức giống như kéo bằng lực đối trọng.

2. Phương pháp kéo giãn dưới nước:

Là phương pháp kết hợp thủy liệu và kéo giãn, gồm một bể nước sâu 2m có thể dùng nước ấm giúp tăng cường giãn cơ giảm đau, kéo theo trục thẳng đứng được cố định bằng phao ở cổ hay nách, lực kéo bằng tạ móc vào dai kéo ở thắt lưng. Do sức đẩy của nước nên lực kéo thường phải lớn hơn.

3. Phương pháp kéo ngắt quãng.

Như phương pháp kéo giãn bằng lực đối trọng, nhưng lực kéo có thể thay đổi quá trình kéo để tránh gây mỏi cơ và căng thẳng kéo dài cho cột sống. Phương pháp này được áp dụng cho trường hợp đau mãn tính với tình trạng cơ cứng cơ không đáng kể. Kéo ngắt quãng có các kiểu như sau:

- Kéo ngắt quãng không có lực nền: hay lực nền bằng 0, phương pháp này làm cho sự thay đổi về lực lớn trong khi kéo, có thể làm cho cột sống không đủ thời gian để thích nghi. Kéo ngắt quãng có lực nền: là phương pháp hợp sinh lý nhất, làm cho cột sống vừa có thời gian nghỉ hợp lý vừa không bị thay đổi lực quá nhiều.

V. Phương pháp kéo các đoạn cột sống.

1. Kéo giãn cột sống cổ.

1.1. Điểm tỳ lực.

- Trên hộp sọ hầu như không có những ụ nhô để cho khung treo bám vào, do đó người ta thường sử dụng hai vị trí đểm tỳ là: tay kéo dài phía trước tỳ vào xương hàm dưới và tay kéo ngắn phía sau tỳ vào xương chẩm.

- Phương kéo theo mặt phẳng bên - bên: trong mặt phẳng bên - bên có thể kéo theo phương kéo thẳng, cũng có thể kéo theo phương kéo thẳng với hộp sọ xoay sang bên không đau hoặc theo phương kéo nghiêng sang bên không đau (khoảng 10-15⁰) để làm cho lỗ tiếp hợp bên đau mở rộng thêm.

1.3. Lực kéo:

Lực kéo lần đầu khoảng 7-8kg, các lần sau tăng mỗi lần 0,5kg cho đến khi đạt khoảng 1/5 trọng lượng cơ thể thì duy trì lực này cho đến hết đợt. Đối với tư thế ngồi lực kéo phải cao hơn để thắng được trọng lượng của đầu. Thời gian một lần kéo 10-15 phút, mỗi đợi 15-20 ngày.

1.4. Các tư thế kéo giãn cột sống cổ.

1.4.1. Kéo giãn cột sống cổ bằng tự trọng.

Kéo giãn cột sống cổ bằng trọng lượng cơ thể với dây kéo cố định chắc chắn ở trên cao và ở phía trước so với ghế, bệnh nhân ngồi trên ghế hoàn toàn thư giãn với thắt lưng gấp hai chân duỗi thẳng hai tay bỏ thõng sát thân. Kiểu kéo này thường được kéo dài 5 phút mỗi ngày, ban đầu người bệnh cần tiến hành kéo tại cơ sở y tế cho quen, sau đó có thể tự tiến hành kéo tại nhà

1.4.2. Kéo giãn cột sống cổ ở tư thế ngồi.

Bệnh nhân ngồi thoải mái trên ghế, phương kéo chếch ra trước 20-30⁰ cho cột sống hơi gấp. Kéo giãn ở tư thế này có thể gây cho bệnh nhân tâm lý sợ và trong khi kéo làm cho bệnh nhân không thoải mái, có thể gây tai biến choáng khi kéo.

2.4.3. Kéo giãn cột sống cổ tư thế nằm.

Bệnh nhân nằm thoải mái, phương kéo chếch so với mặt giường 20-20⁰ cho cột sống cổ hơi gấp. Tư thế này có thể cho phép bệnh nhân thoải mái không bị gò bó khi kéo.

2. Kéo giãn cột sống thắt lưng.

2.1. Điểm tỳ lực kéo.

- Điểm tỳ phía trên: có hai cách.

+ Điểm tỳ bằng hai cọc cố định vào nách: cho phép lực tác dụng lên cả vùng cột sống lưng và thắt lưng. Tuy nhiên việc điểm tỳ vào nách có thể gây các tai biến do chèn ép bó mạch thần kinh nách.

+ Điểm tỳ hai bên bờ sườn: lực tác dụng thông qua hệ khung sườn đến cột sống, điểm tỳ này cho phép lực tác dụng khu trú ở vùng cột sống thắt lưng. Tuy nhiên cũng có thể gây khó chịu cho bệnh nhân do hạn chế hô hấp của lồng ngực.

- Điểm tỳ phía dưới: dùng hai đai kéo cố định tỳ vào hai bên mào chậu.

2.2. Phương kéo.

Cũng như cột sống cổ, kéo cột sống thắt lưng theo phương chếch 20-30⁰ cho cột sống hơi gấp làm tăng độ mở của khoang gian đốt và lỗ ghép.

2.3. Lực kéo.

Lực kéo phụ thuộc và đoạn cột sống kéo, mục đích kéo, trọng lượng, tuổi, giới, tình trạng thể lực của người bệnh... Lực kéo quyết định hiệu quả điều trị. Thông thường nên dùng phương pháp tăng dần lực kéo theo phản ứng của người bệnh đến lực kéo tối đa. Theo một số nghiên cứu, khi lực kéo tăng đến 1/2 trọng lượng cơ thể thì các khoang gian đốt bắt đầu mở. Khi lực kéo đạt bằng trọng lượng cơ thể thì độ giãn của khoang gian đốt đạt tối đa, tức là nếu lực có tăng cao nữa cũng không làm khoang gian đốt mở rộng thêm. Như vậy lực kéo có tác dụng trong khoảng từ 1/2 đến 1 trọng lượng cơ thể.

Thông thường hay sử dụng lực kéo tối đa bằng 2/3 trọng lượng cơ thể, lần kéo đầu với lực bằng lực kéo tối đa trừ đi 5, mỗi ngày tăng thêm 1kg cho đến lực kéo tối đa thì duy trì đến hết đợt. Với phương pháp kéo ngắt quãng, sử dụng lực kéo nền bằng khoảng 1/3 đến 1/2 trọng lượng cơ thể. Thời gian duy trì lực kéo khoảng 20 giây, duy trì lực nền khoảng 20 giây. Độ dốc tăng lực phụ thuộc mức độ đau và mức độ co cơ: nếu đau cấp co cứng cơ thì độ dốc cần tăng từ từ. Thời gian một lần kéo 15-20 phút, mỗi đợt 15-20 ngày.

2.4. Các tư thế kéo giãn cột sống thắt lưng.

- Kéo giãn tư thế nằm ngửa: hai chân chống lên gấp 90⁰ hoặc gác lên một cái ghế để đảm bảo cho cột sống hơi gấp và làm chùng giãn cơ.

- Với tư thế nằm sấp có hai cách: để chân thấp hoặc chèn gối dưới bụng, phương kéo song song mặt bàn, hoặc chếch xuống 15-20⁰.

VI. Các tai biến và biến cố.

- Đau cấp sâu kéo: sau khi kéo cột sống thắt lưng mà đứng dậy ngay làm áp lực nội đĩa đệm bị tăng lên đột ngột làm đĩa đệm bị kẹt có thể gây đau cấp và tê 2 chi dưới. Nếu tai biến xảy ra thì cho bệnh nhân nằm lại vào bàn kéo, tiến hành kéo lại ở chế độ kéo liên tục với trọng lượng bằng 60-70% lực kéo ban đầu, sau đó cứ 5 phút lại giảm lực kéo đi 4-5kg cho đến khi hết đau. Dự phòng đau cấp sau kéo bằng cách cho bệnh nhân nằm nghỉ tại chỗ bằng thời gian kéo.

- Đau tăng đột ngột ở vùng kéo: do giảm áp lực nội đĩa đệm một cách đột ngột, do các thành phần phần mềm (cơ, dây chằng) bị kéo căng đột ngột.

- Đau tăng sau lần kéo đầu tiên: là do lực kéo hơi cao, ở lần kéo sau cần giảm lực một chút.

- Cảm giác choáng váng, rối loạn mạch do kích thích thần kinh thực vật dọc cột sống, đặc biệt là cột sống cổ.

- Thay đổi huyết áp do phản xạ.

- Nếu kéo cột sống lưng cố định trên bằng cọc ép vào nách có thể làm chèn ép đám mạch thần kinh nách gây tê chi trên, thậm chí có thể gây liệt. Do đó, cách tốt nhất là cố định bằng đai vào hai bên bờ sườn.

- Tuột đai cố định, đứt dây kéo...

Vận động trị liệu

I. Các yếu tố tham gia quá trình vận động.

1. Thần kinh vận động.

- Trung khu vận động trên vỏ não: nằm ở vùng trước rãnh Rolando, điều khiển vận động chủ động, các neuron thần kinh từ vùng này cho các sợi trụ đi xuống tạo thành các bó tháp. Tại hành não, bó tháp chia thành hai bó:

+ Bó tháp chéo gồm 90% bắt chéo sang bên kia để đi xuống tủy sống.

+ Bó tháp thẳng gồm 10% còn lại vẫn đi ở cùng bên đến các tế bào vận động tủy sống rồi cũng bắt chéo sang bên kia.

- Các trung khu vận động dưới vỏ: gồm các nhân xám nằm ở vùng dưới vỏ như cuống não, hành não, thân não điều khiển vận động không tự chủ, điều hòa trương lực cơ, chi phối phản xạ thăng bằng, phản xạ tư thế và bản thể. Các neuron từ đây cho sợi trục đi xuống tạo thành các bó ngoại tháp.

- Tủy sống: các neuron vận động tủy sống nằm ở sừng trước, nhận thông tin truyền đến từ các sợi dẫn truyền vận động từ não, hay từ các tế bào cảm giác ở hạch gai chuyển đến, rồi cho các sợi trục đi ra tạo nên rễ vận động (rễ trước) của dây thần kinh tủy sống.

- Thần kinh ngoại vi: bắt nguồn từ các dây thần kinh tủy sống, đa số các dây thần kinh ngoại vi đều là dây hỗn hợp (cảm giác và vận động). Phần vận động có chức năng dẫn truyền xung động chỉ huy từ trung ương đến gây co cơ.

2. Hệ cơ.

- Cơ là cơ quan đáp ứng đối với các tín hiệu từ trung ương và ngoại vi bằng cách co lại tạo ra các động tác thích ứng.

- Sự co cơ gồm có hai loại:

+ Co cơ đẳng trường: cơ co tăng lực nhưng không rút ngắn (gồng cơ), còn gọi là co cơ tĩnh.

+ Co cơ đẳng lực: lực cơ không thay đổi nhưng cơ rút ngắn lại đề tạo ra sự chuyển động, còn gọi là co cơ động.

3. Xương.

- Xương và cơ phối hợp với nhau như một hệ thống lực - đòn bẩy tạo nên vận động. Xương là chỗ bám của gân cơ gồm đầu nguyên uỷ và đầu bám tận, vì vậy sự vận động bị giới hạn bởi khung xương. Trong một số trường hợp, cơ xương phân bố thành từng cặp chủ vận và đối kháng, sự sắp xếp này rất cần thiết vì cơ chỉ có lực kéo mà không có lực đẩy.

4. Khớp.

Cấu tạo một khớp gồm các thành phần cơ bản sau:

- Diện khớp:

+ Các đầu xương: thường cấu tạo bởi tổ chức xương xốp, có hình dạng thích hợp để có thể trượt lên nhau dễ dàng.

+ Sụn viền: là một lớp sụn mỏng viền xung quanh các đầu xương, sụn viền khi bị thoái hoá sẽ gây đau và làm khớp hạn chế vận động.

+ Khe khớp: là khe giữa hai đầu xương, chứa dịch khớp làm trơn khớp.

- Phương tiện nối khớp:

+ Bao khớp: bọc xung quanh khớp, mặt trong có bao hoạt dịch bám vào. Bao hoạt dịch là nơi xuất tiết và chứa dịch khớp.

+ Các dây chằng: là tổ chức liên kết rất vững chắc, là phương tiện nối khớp quan trọng.

- Các yếu tố liên quan: gồm gân, cơ, thần kinh, da…

5. Yếu tố tâm lý.

Yếu tố tâm lý tuy không tham gia trực tiếp trong vận động nhưng nó ảnh hưởng đến thái độ tập luyện và mức độ hợp tác của người bệnh với thầy thuốc trong quá trình điều trị vận động, dó đó ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị.

II. Các rối loạn vận động và phương pháp lượng giá.

1. Rối loạn vận động do nguyên nhân thần kinh.

1.1. Do tổn thương thần kinh trung ương.

- Khi các neuron vận động ở vỏ não hoặc đường dẫn truyền vận động ở trung ương bị tổn thương thì mệnh lệnh để điều khiển hoạt động của cơ không được phát ra hoặc bị tắc nghẽn làm cho cơ bị liệt, trong khi đường dẫn truyền ngoại vi và cơ vẫn bình thường. Trong giai đoạn đầu, cơ chưa bị teo trương lực cơ tăng, cơ chỉ teo ở giai đoạn muộn do không được vận động trong thời gian dài.

- Một số phương pháp lượng giá vận động:

+ Khám các phản xạ:

* Phản xạ gân xương tăng.

* Phản xạ bó tháp (+).

1.2. Do tổn thương thần kinh ngoại vi.

- Tổn thương thần kinh ngoại vi cũng làm gián đoạn xung động thần kinh đến cơ, nhưng đồng thời cũng làm gián đoạn cả sự dẫn truyền thần kinh cảm giác, do đó làm liệt cơ và mất cảm giác vùng thần kinh tổn thương đó chi phối.

- Đặc điểm của liệt do tổn thương thần kinh ngoại vi:

+ Sức cơ và trương lực cơ đều giảm, cơ bị teo rất nhanh. Khám teo cơ bằng cách đo chu vi vòng chi, so sánh với bên lành hoặc với các chỉ số có sẵn.

+ Phản xạ gân xương giảm, phản xạ bệnh lý bó tháp (-).

2. Rối loạn vận động cơ.

2.1. Liệt cơ.

Liệt cơ là tình trạng giảm hoặc mất khả năng co rút của cơ. Để đánh giá tình trạng liệt cơ, người ta tiến hành lượng giá bằng phương pháp thử sức cơ bằng tay. Đó là phương pháp xác định khách quan khả năng của người bệnh điều khiển một cơ hoặc một nhóm cơ nhất định hoạt động.

- Mục đích, ý nghĩa:

+ Chẩn đoán tình trạng cơ.

+ Làm cơ sở cho việc tái rèn luyện cơ.

+ Đánh giá mức độ tiến triển khi điều trị.

- Hệ thống thử cơ:

+ Dấu hiệu co cơ: phát hiện bằng mắt thường hoặc sờ.

+ Khả năng hoạt động của khớp.

+ Lực cản ngoại vi.

- Các bậc thử cơ:

Thử sức cơ bằng tay chia sức cơ thành 6 độ như sau:

Độ	Khả năng vận động của cơ
Độ 0	Hoàn toàn không còn cử động co cơ.
Độ 1	Còn nhìn thấy cử động được ở ngọn chi, hoặc sờ thấy sự co cơ
Độ 2	Có thể cử động được khớp nếu loại bỏ trọng lực của đoạn chi thể
Độ 3	Có thể cử động thắng được trọng lực của chi thể
Độ 4	Có thể cử động thắng được lực cản nhẹ
Độ 5	Có thể cử động thắng được lực cản mạnh hoặc cử động bình thường

- Nguyên tắc:

+ Người bệnh tư thế thoải mái, dễ thực hiện động tác.

+ KTV ở tư thế thuận lợi để thao tác và tạo lực cản.

+ Có kiến thức về các mốc giải phẫu và chức năng.

+ Giải thích rõ phương pháp để bệnh nhân hợp tác vận động.

2.2. Thay đổi trương lực cơ.

Trương lực cơ là tình trạng chuẩn bị của một cơ khi bị kéo giãn.

+ Tăng trương lực: sẽ gây co thắt cơ, dẫn đến tư thế bất thường và không làm được các động tác riêng biệt.

+ Giảm trương lực: làm giảm khả ngăng vận động chủ động, mất phối hợp các cơ, mất sẵn sàng để phản ứng nhanh khi cần thiết, có thể làm khớp bị kéo giãn quá mức.

2.3. Teo cơ.

Là tình trạng khối lượng cơ, lượng cơ tương, hàm lượng protein, glycogen, ATP đều giảm, trong khi số lượng các sợi cơ trong bắp cơ không thay đổi. Teo cơ xảy ra do tình trạng bất động lâu dài, nằm lâu, liệt thần kinh, trong một số bệnh lý như bệnh nhược cơ, bệnh Beri-Beri… Khám độ teo cơ bằng phương pháp đo chu vi vòng chi ở chỗ cơ cao nhất, so sánh với bên lành hoặc với chỉ số sinh lý chung.

Dòng điện một chiều

1. Khái niệm.

- Dòng điện một chiều đều (còn gọi là dòng Galvanic) là dòng điện có cường độ và chiều không đổi theo thời gian.

- Các đại lượng đặc trưng cho dòng Galvanic:

+ Cường độ (I): đơn vị là Ampe (A), Miliampe (mA).

+ Hiệu điện thế (U): là mức độ chênh lệch điện thế giữa hai điện cực của nguồn điện (đơn vị là Volt - V).

+ Điện trở (R): là sức cản dòng điện của dây dẫn.

Theo định luật Ôm, cường độ dòng điện tỷ lệ nghịch với điện trở: I=U/R.

2. Tác dụng của dòng Galvanic.

2.1. Tác dụng lên các ion (tác dụng Galvanic).

Trong tổ chức cơ thể chứa thành phần chủ yếu là nước và các chất điện giải dưới dạng các ion (Na⁺, K⁺, Cl^-...). Khi dòng điện một chiều đều đi qua tổ chức cơ thể sẽ gây nên hiện tượng điện ly trong tổ chức, ion âm sẽ di chuyển về cực dương và ion dương thì di chuyển về cực âm:

- Do đó nếu để điện cực kim loại trực tiếp tiếp xúc với da sẽ gây ra bỏng hóa học:

+ Tại cực dương là bỏng do acid HCl gây ra, có đặc điểm bỏng sâu và sẹo cứng.

+ Tại cực âm là bỏng do kiềm NaẶH gây ra, có đặc điểm bỏng nông và sẹo mềm.

Vì vậy, khi điều trị phải đệm một lớp điện cực vải đệm thấm ướt giữa điện cực kim loại và da để các chất acid và kiềm tạo ra bám vào.

2.2. Tác dụng giãn mạch.

- Tại vùng da đặt điện cực có vải đệm sẽ có hiện tượng đỏ da do giãn mạch và có thể kéo dài hàng giờ. Tác dụng giãn mạch sẽ làm tăng cường tuần hoàn và dinh dưỡng, tăng chuyển hóa, chống viêm. Cơ chế do dòng điện tác dụng trực tiếp lên hệ thần kinh vận mạch.

2.3. Tác dụng lên hệ thần kinh.

- Tác dụng lên cảm giác: có 3 ngưỡng kích thích:

+ Ngưỡng cảm giác: gây cảm giác lăn tăn châm chích như kiến bò.

+ Ngưỡng kích thích: gây cảm giác châm chích, cắn rứt như kiến cắn.

+ Ngưỡng đau: gây cảm giác đau rát, buốt.

Các ngưỡng trên khác nhau ở mỗi người, trên cùng một người thì mỗi vị trí khác nhau lại có ngưỡng khác nhau. Trong điều trị chỉ nên dùng tới ngưỡng cảm giác là được.

- Tác dụng lên thần kinh ngoại vi: làm tăng dẫn truyền thần kinh, tăng dinh dưỡng và trao đổi chất của các tế bào thần kinh và tổ chức xung quanh.

- Tác dụng tại các điện cực:

+ Cực dương: có tác dụng giảm đau, giảm co thắt, giảm trương lực cơ.

+ Cực âm: có tác dụng kích thích, làm tăng trương lực cơ.

- Tác dụng phản xạ thần kinh: khi đặt điện cực trên vùng đốt đoạn thần kinh của tủy sống, dòng điện có thể gây phản ứng ở những cơ quan nội tạng cùng đốt đoạn thần kinh chi phối như: làm tăng tuần hoàn, tăng trao đổi chất, tăng vận động bài tiết…

3. Chỉ định và chống chỉ định.

3.1. Chỉ định.

- Giảm và cắt các cơn đau trong các hội chứng đau, hội chứng viêm.

- Tăng cường tuần hoàn và dinh dưỡng tại chỗ hoặc toàn thân, làm tăng tái sinh tổ chức trong các bệnh lý: loét lâu lành, teo cơ, sẹo xơ cứng, viêm dính…

- Tạo phản xạ điều hòa tuần hoàn ở các bộ phận sâu như: rối loạn tuần hoàn não, rối loạn tuần hoàn vành, rối loạn bài tiết và vận động đường tiêu hóa, sinh dục…

- Điều hoà quá trình hưng phấn - ức chế của vỏ não.

- Đốt một số tổ chức như lông xiên, lông quặp, nốt ruồi, mụn cơm, mụn cóc.

- Đưa một số ion thuốc vào cơ thể (điện di thuốc), và lấy một số ion ra khỏi cơ thể (tiêm Ca⁺⁺ vào tổ chức).

3.2. Chống chỉ định.

- Chống chỉ định tương đối:

+ Viêm da nhiễm khuẩn: không đặt điện cực vào.

+ U ác tính.

+ Đăng chảy máu.

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Sốt cao.

+ Tâm thần kích động mạnh.

+ Dị ứng dòng Galvanic.

Hồng ngoại

1. Đặc tính của hồng ngoại.

- Bức xạ hồng ngoại là bức xạ ánh sáng không nhìn thấy có bước sóng trong khoảng từ 400.000nm đến 760nm, nguồn phát có nhiệt độ càng cao thì bức xạ ra tia hồng ngoại có bước sóng càng nhỏ. Là bức xạ có nhiệt lượng cao nên còn gọi là bức xạ nhiệt. Do đó tác dụng của hồng ngoại chủ yếu là tác dụng nhiệt, vùng da chịu tác động nhiệt của hồng ngoại sẽ dãn mạch đỏ da giống như các phương pháp nhiệt khác, nên có tác dụng giảm đau chống viêm mạn tính, thư giãn cơ. Độ xuyên sâu của bức xạ hồng ngoại vào cơ thể nhìn chung là rất kém, chỉ khoảng 1-3mm.

- Khác với paraffin, nhiệt hồng ngoại gây bốc hơi mồ hôi làm cho da khô và giòn.

2. Các loại đèn hồng ngoại dùng trong điều trị.

- Đèn điện trở trần: là một cuộn dây lò xo đặt giữa một loa đèn để tập trung nhiệt. Khi đốt, phần lớn điện năng sẽ biến thành nhiệt mà ít phát sáng. Loại đèn này ít dùng do mức độ an toàn thấp.

- Đèn hồng ngoại dây tóc bằng hợp kim Wolfram, bóng đèn bằng thủy tinh có tráng lớp màu tùy ý, có loa đèn để ánh sáng tập trung lớn. Đèn thường có công suất 250W, 500W và 1000W.

3. Tiến hành điều trị.

- Bệnh nhân nằm hay ngồi thoải mái. Đèn để ở vị trí an toàn và thuận lợi.

- Điều chỉnh khoảng cách đèn và mặt da theo chỉ định, chiếu đèn thẳng góc với mặt da, khi hết giờ tắt đèn, kiểm tra vùng điều trị (đỏ đều không rát là được).

4. Bảo đảm an toàn.

- Đề phòng bỏng do quá liều (khoảng cách quá gần, thời gian quá lâu), do nổ vỡ bóng đèn (thường do nước lạnh bắn vào).

- Tránh va đụng phải bóng đèn khi đang nóng.

- Không nhìn trực tiếp vào đèn đang sáng gây hại mắt.

Điện xung trị liệu

I Đại cương.

II. Tác dụng sinh lý của dòng điện xung.

1. Tác dụng ức chế: giảm đau và giảm trương lực cơ.

Dùng các dòng điện xung có cường độ tăng từ từ, tần số cao, loại dòng như diadynamic, Trọbert, Burst - TENS... có tác dụng giảm đau rõ rệt, giảm trương lực cơ co thắt, thư giãn cơ. Tác dụng giảm đau của dòng điện xung dược giải thích bằng các cơ chế sau:

- Thuyết cổng kiểm soát của Melzack và Wall (1965):

Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào nằm ở hạch gai đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau như sau:

Loại	Sợi thần kinh	Týp	Đường kính (mm)	Tốc độ dẫn truyền (m/s)
To	Aa Ab Ag	I II II	12 - 20 6 - 12 5 - 12	70 - 120 30 - 70 30 - 50
Nhá	Ad B C	III - IV	1 - 6 1 - 3 0,4 - 1,2	6 - 30 3 - 14 0,5 - 2

+ Các sợi Aa và Ab (týp I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác nhiệt và xúc giác). Các sợi Ad (týp III) và C là những sợi nhỏ đảm nhiệm dẫn truyền cảm giác đau.
+ Khi có kích thích đau, các xung động được truyền hướng tâm theo sợi Ad và C vào sừng sau tủy sống và tiếp xúc với tế bào vận chuyển T (transmission cell). Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này cho ra một nhánh tiếp xúc với neurone liên hợp. (Neurone liên hợp khi hưng phấn sẽ phát xung ức chế dẫn truyền trước sinap của cả sợi Ad và C). Xung động từ sợi Ad và C không gây hưng phấn neurone liên hợp do đó không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của cả sợi Ad và sợi C (cổng mở), nên xung động được dẫn truyền lên đồi thị cho ta thấy cảm giác đau.

+ Các sợi to (Aa và Ab) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể. Các sợi này cũng cho một nhánh tiếp xúc với neurone liên hợp. Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neurone liên hợp, do đó gây ức chế trước sinap dẫn truyền của cả sợi to và sợi nhỏ (cổng đóng). Khi đó xung động đau từ sợi nhỏ Ad và C bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T nên không bị dẫn truyền lên trên làm cho ta có cảm giác giảm đau. Các kích thích của điện xung (đặc biệt là các dòng xung có tần số cao từ 80-200Hz, cường độ thấp, thời gian xung ngắn) được dẫn truyền theo các sợi to Aa và Ab làm đóng cổng kiểm soát ngăn không cho xung động đau được dẫn truyền lên, đây chính là cơ sở giải phẫu sinh lý của thuyết “cổng kiểm soát”.

- Thuyết về sự phóng thích endorphin của Sjolund và Ericsson: khi kích thích bởi dòng điện xung có tần số thấp (dưới 50Hz), cường độ cao, thời gian kéo dài như dòng xung nhóm Burst - TENS, hay xung ngắt quãng trong điện châm, hệ thần kinh trung ương có thể sẽ phóng thích ra endorphin là các chất giảm đau nội sinh (morphin nội sinh) gây tác dụng giảm đau mạnh và kéo dài.

- Thuyết về sự ngưng trệ sau kích thích của hệ thần kinh giao cảm của Sato và Schmidt: kích thích các sợi thần kinh nhóm II và III sẽ hạn chế hoạt động quá mức của thần kinh giao cảm.

- Ngoài các cơ chế trên, tác dụng giảm đau của dòng điện xung còn do tác dụng chống viêm, giảm phù nề chèn ép, giảm chuyển hóa các chất trung gian hóa học tại chỗ, tăng cường tuần hoàn và dinh dưỡng tổ chức...

2. Tác dụng kích thích thần kinh, cơ.

Các dòng điện xung có tần số thấp, cường độ tăng nhanh, loại dòng như dòng tam giác, chữ nhật, AMF, giao thoa, kiểu Nga... có tác dụng kích thích thần kinh cơ, làm tăng dẫn truyền thần kinh, tăng trương lực cơ.

3. Hiện tượng quen của cơ thể đối với dòng điện xung.

Là hiện tượng sinh lý bình thường của cơ thể dần dần thích nghi với kích thích. Trong thực hành ta thấy, khi nâng cường độ đạt tới mức rung cơ mạnh, nhưng sau khoảng 1 thời gian mức độ rung cơ yếu dần mặc dù cường độ kích thích vẫn giữ nguyên, muốn có độ rung như lúc đầu phải tăng cường độ lên một chút. Vì vậy, trong điều trị phải hạn chế hiện tượng quen bằng cách: tăng dần hoặc biến điệu cường độ, thay đổi tần số, thay đổi kiểu xung, kết hợp dòng cường độ không đổi (CC) và dòng điện thế không đổi (CV), mặt khác không nên kéo dài thời gian trong một lần điều trị quá 15 phút.

III. Chỉ định và chống chỉ định.

1. Chỉ định.

- Giảm đau: đau lưn­g, đau cổ vai, đau cơ, đau thần kinh ngoại vi, đau khớp, đau chấn thương.

- Một số bệnh thần kinh vận mạch, loạn dưỡng Sudeck, bệnh Buerger, hội chứng Raynaud, thần kinh ngoại vi.

- Kích thích thần kinh cơ: giảm sức cơ, bại, liệt, kích thích cơ trơn bị liệt...

- Viêm mạn, làm lành vết thương.

2. Chống chỉ định.

- Người mang máy tạo nhịp, mất cảm giác vùng điều trị, các khối u, đang đe dọa chảy máu.

- Không để dòng điện xung đi qua tim, bào thai, vùng có kim loại (đinh, nẹp...). Thận trọng khi điều trị qua não.